在重癥監(jiān)護(hù)病房，呼吸衰竭合并心功能衰竭的患者，當(dāng)發(fā)生呼吸困難、氧合下降時(shí)是否必須氣管插管?此時(shí)雙肺感染嚴(yán)重、咳血的情況下是否可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)加藥物治療轉(zhuǎn)危為安？前不久，我院重癥醫(yī)學(xué)科就成功救治了這樣一例重癥患者。
患者為70歲的老年男性，患高血壓30年，糖尿病30年，確診冠心病20年，并在10年前因心力衰竭進(jìn)行了“心臟移植術(shù)”，長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松、新賽斯平、西羅莫司等激素和免疫抑制劑。10月8日來(lái)我院就診時(shí)，自述已在3天前出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰，且時(shí)有血痰。急診醫(yī)生在胸CT檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者雙肺感染，已經(jīng)出現(xiàn)了胸腔積液。結(jié)合多年的病史，加上當(dāng)時(shí)血壓190/69mmHg，體溫37.8°，呼吸費(fèi)力，四肢水腫，患者本就虛弱的身體此時(shí)已十分危急，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。重癥醫(yī)學(xué)科科主任李軍查看患者后，做出“肺炎、I型呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能不全”等診斷，并立即安排轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行緊急治療。
轉(zhuǎn)入ICU時(shí)化驗(yàn)顯示pH 7.540，pCO2 32mmHg，p02 49.2mmHg，白細(xì)胞 6.86×109/L，血肌酐 166umol/l，D-dimer 1.89mg/L，PCT 0.06ug/ml，BNP 589pg/ml，進(jìn)行氣管插管、行呼吸機(jī)機(jī)械通氣是最有效、最穩(wěn)妥的治療措施?？紤]患者的基礎(chǔ)身體條件，李軍主任果斷選擇無(wú)創(chuàng)治療。無(wú)創(chuàng)治療是創(chuàng)傷最小的治療方式，這種治療方案十分挑戰(zhàn)醫(yī)生判斷的準(zhǔn)確性的和床旁護(hù)士的觀察、護(hù)理難度。
在緊急進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后，患者的缺氧情況得到改善。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)按部就班地給予間斷高流量氧療，使用新活素改善患者心功能，并以抗生素聯(lián)合免疫抑制劑對(duì)抗感染、控制炎癥?；颊呖ǚ?，通過(guò)監(jiān)測(cè)腎功能和感染情況，應(yīng)用磺胺藥物精準(zhǔn)控制給藥劑量，既沒(méi)加重患者腎損害感染又得以控制。經(jīng)過(guò)幾天的治療，結(jié)合血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、卡肺、EB病毒等化驗(yàn)結(jié)果，重新確定了保持無(wú)創(chuàng)輔助通氣加間斷高流量氧療、免疫抑制劑減量、調(diào)整抗生素等治療方案，并決定給予激素沖擊療法。
因?yàn)榛颊咝呐K移植術(shù)后10年，且一直口服免疫抑制劑，身體機(jī)能非常敏感，在此次重癥感染打擊下，抗生素、免疫抑制劑的給藥種類和劑量需要格外小心。醫(yī)生們24小時(shí)隨時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整用藥種類、劑量；治療過(guò)程始終瞄準(zhǔn)患者主要器官的感染情況；同時(shí)注意免疫抑制劑的選擇和調(diào)整。
重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士們的配合護(hù)理是輔助救治危重癥患者不可缺少的。日夜守護(hù)在床旁的護(hù)士，隨時(shí)根據(jù)患者的病情、情緒變化、配合程度調(diào)整無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療與高流量氧療的時(shí)間比例、切換節(jié)點(diǎn)；在患者臥床時(shí)定時(shí)給予翻身拍背、排痰治療，利于肺部感染的控制。李軍主任帶領(lǐng)的重癥醫(yī)學(xué)科重視患者的肢體功能鍛煉，幫助患者多坐、多活動(dòng)，達(dá)到以練養(yǎng)病的效果。
從醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的精湛診療到護(hù)士團(tuán)隊(duì)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切配合，始終不忘“健康所系、性命相托”的初心與使命，用仁心踐行醫(yī)者誓言，用仁術(shù)守護(hù)患者健康。
